Payment Responsibility

I acknowledge that my insurance provider and/or I am responsible for payment of ambulance services provided to me by EMSA.
Providing Insurance Information

I acknowledge that it is my responsibility to provide EMSA, within 60 days of the date of service, with any valid insurance and third-party payer information, or to advise EMSA that such coverage does not exist, pertaining to me or anyone living in my household who receives EMSA services. Failure to do so nullifies this agreement.

In addition, I agree to furnish any information requested by my insurance company in order to facilitate payment of ambulance claims for me or anyone living in my household.

Assignment of Benefits

In consideration for payment of the membership fee, I hereby assign to EMSA all ambulance benefits that any covered family member or I may otherwise be entitled to receive from any insurance or other third-party payer for services provided under my EMSAcare membership.

EMSA will accept this assignment as payment in full for emergency transports and Treatment-in-Place services, and for non-emergency transports if insurance or other third-party payer coverage provides benefits for the transport.

Claims and Payments

I understand that EMSA will file my ambulance insurance claims for each covered person and is entitled to receive payment from all insurance or other third-party payers up to the amount of EMSA’s usual charges.

For non-emergency transports where no insurance or other third-party payer benefits are available, or if the insurance company or other third-party payer denies payment for the non-emergency transport, I understand that I will remain responsible for payment of EMSA’s reduced fee for EMSAcare members (40% off EMSA’s standard non-emergency rate).

Any insurance or other third-party payment I receive related to EMSA’s services provided under my EMSAcare membership must immediately be delivered to EMSA if there is an outstanding balance on my account.

Violation of Agreement

Violation of the terms of this agreement will result in termination of this agreement, and the patient (or responsible party) will be billed for all charges related to services provided.

Acuerdo de Membresía de EMSAcare
(Traducción al español)

Reconozco que mi proveedor de seguros y/o yo somos responsables del pago de los servicios de ambulancia prestados por EMSA. Reconozco que es mi responsabilidad proporcionar a EMSA, dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que se prestó el servicio, información válida sobre mi seguro y sobre cualquier otro tercero responsable del pago, o informar a EMSA que dicha cobertura no existe, ya sea con respecto a mí o a cualquier persona que viva en mi hogar y reciba servicios de EMSA y el incumplimiento de esta obligación dejará sin efecto el presente acuerdo.

Además, acepto proporcionar toda la información que solicite mi compañía de seguros para facilitar el pago de las reclamaciones por servicios de ambulancia correspondientes a mí o a cualquier persona que viva en mi hogar. Como contraprestación por el pago de la cuota de membresía, cedo y asigno a EMSA todos los beneficios relacionados con servicios de ambulancia a los que yo o cualquier familiar cubierto podamos tener derecho conforme a cualquier póliza de seguro u otro tercero responsable del pago, por los servicios prestados bajo mi membresía de EMSAcare.

EMSA aceptará esta cesión como pago completo por los traslados de emergencia y los servicios de Tratamiento en el lugar (Treatment-in-Place), así como por los traslados que no sean de emergencia cuando el seguro u otro tercero responsable del pago otorgue beneficios para dicho traslado. Entiendo que EMSA presentará las reclamaciones al seguro correspondientes a los servicios de ambulancia prestados a cada persona cubierta y tendrá derecho a recibir el pago de las compañías de seguros o de cualquier otro tercero responsable del pago, hasta el monto de las tarifas habituales de EMSA.

En el caso de traslados que no sean de emergencia para los cuales no exista cobertura de seguro ni beneficios de otro tercero responsable del pago, o si la compañía de seguros u otro tercero responsable del pago rechaza el pago por el traslado que no sea de emergencia, entiendo que seguiré siendo responsable del pago de la tarifa reducida aplicable a los miembros de EMSAcare (40% de descuento sobre la tarifa estándar de EMSA para traslados que no sean de emergencia).

Cualquier pago que reciba de una compañía de seguros o de otro tercero responsable del pago relacionado con los servicios prestados por EMSA bajo mi membresía de EMSAcare deberá ser entregado inmediatamente a EMSA si existe un saldo pendiente en mi cuenta.
El incumplimiento de los términos de este acuerdo dará lugar a la terminación del mismo, y el paciente (o la persona responsable) será facturado por todos los cargos relacionados con los servicios prestados.